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Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

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Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Es ist die mit Abstand wichtigste Versicherung: Die Krankenversicherung. Die meisten Menschen sind in Deutschland gesetzlich krankenversichert – es sind ca. 90 %. Die gesetzliche Regelungen finden sich im Sozialgesetzbuch 5 (SGB V). Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Dazu gehört auch, Krankheitsbeschwerden zu lindern. Alle Versicherten haben denselben Leistungsanspruch, dessen Umfang im Gesetz konkretisiert ist. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Tragende Prinzipien der GKV sind das Solidaritätsprinzip und das Sachleistungsprinzip. Das Solidaritätsprinzip gewährleistet, dass jeder Versicherte unabhängig von Einkommen und Vorerkrankungen das erhält, was im Gesetz und in Richtlinien geregelt ist. Dagegen stellt das Sachleistungsprinzip die Leistungen ohne finanzielle Vorleistungen der Versicherten sicher. Was genau die AOK NordWest, die BKK Euregio und alle anderen gesetzlichen Krankenkassen übernehmen müssen, ergibt sich aus Richtlinien. Diese Richtlinien erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss. Dieser Ausschuss lässt sich wissenschaftlich dazu beraten, ob eine Therapie tatsächlich wirksam ist. Denn nur wenn das bejaht wird, übernehmen die DAK, die Techniker Krankenkasse und alle anderen Kassen die Kosten einer Behandlung. 

Wir beraten und vertreten Sie gegen alle gesetzlichen Krankenkassen. In vielen Fällen sind medizinische Sachverständigengutachten erforderlich. Hier kennen wir uns besonders gut aus. Rechtsanwalt Penteridis hält zu medizinischen Gutachten regelmäßig Vorträge und bildet andere Anwältinnen und Anwälte fort. Rechtsanwalt Penteridis erreichet immer wieder schöne Erfolge für seine Mandantinnen und Mandanten. In einem Eilverfahren konnte er z.B. beim Sozialgericht Detmold durchsetzen, dass die BARMER die Kosten einer sehr teuren, lebensverlängernden Therapie bei einer Krebserkrankung übernehmen musste (S 16 KR 2500/20 ER).

Unser Vorgehen schritt für schritt

Unsere Arbeitsweise:
Krankenversicherung

Unsere Arbeitsweise:
Kranken-
Versicherung

1.

ERstberatung

Aufklärung über die Kosten und (Vorbereitung) weiterer Handlungsmöglichkeiten; eine realistische (objektive) Einschätzung der Erfolgsaussichten ist nach Akteneinsicht und Auswertung der Verwaltungsakte (wurde alles ermittelt und berücksichtigt?) einschließlich der beratungsärztlichen Stellungnahme des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) möglich.

2.

Widerspruch

mit Antrag auf Akteneinsicht.

3.

Nach Auswertung der vollständigen Verwaltungsakte

und ggf. Hinzuziehung von externen Sachverständigen wird der Widerspruch begründet, sobald der Mandant Freigabe erteilt

4.

erforderlichenfalls
klage

zum Sozialgericht (ggf. Akteneinsicht, wenn wir erst mit der Klage, der Berufung oder der Revision beauftragt werden), sobald der Mandant Freigabe erteilt.

5.

Auswertung und stellungnahme

des gerichtlichen Sachverständigengutachtens.

6.

antrag auf einholung

eines Gegengutachtens nach § 109 SGG.

7.

Begleitung

zur mündlichen Verhandlung.

8.

Nach Abschluss der Instanz

Erörterung des weiteren Vorgehens, insbesondere zu den Erfolgsaussichten einer Berufung zum Landessozialgericht bzw. einer Revision oder einer Nichtzulassungsbeschwerde zum Bundessozialgericht, wenn Sie denn „verloren“ haben.

Was Sie noch wissen sollten

Weiterführende Themen in der Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist neben der Unfallversicherung und der Rentenversicherung eine der drei klassischen Zweige der Sozialversicherung; die Arbeitslosenversicherung und die soziale Pflegeversicherung (als jüngste Säule des deutschen Sozialversicherungssystems) sind weitere Zweige. 

Mit dem Reichsgesetz vom 15.06.1883 und der Novelle vom 10.04.1892 wurde das Krankenversicherungsgesetz geschaffen, das die Krankenversicherungspflicht für Arbeiter einführte. Der Personenkreis war begrenzt auf abhängig Beschäftigte mit einem Jahreseinkommen von höchstens 2000 Mark begrenzt und gewährte im Krankheitsfall ein Einkommen von mindestens 60 % des Lohns.

Im Jahr 1931 gab es in Deutschland noch 6985 Krankenkassen. 1991 gab es 1209 Krankenkassen, 1993 insgesamt 1367 und 2006 gab es noch 253 gesetzliche Krankenkassen, davon 199 Betriebskrankenkassen. Bis 2011 verringerte sich die Zahl der Kassen auf 156. Anfang 2012 waren es noch 146 gesetzliche Krankenkassen, Anfang 2013 nur noch 134. Die GKV ist nach dem Willen des Gesetzgebers im Wettbewerb angekommen. Wesentliche Unterschiede zu Wirtschaftsunternehmen sind immer schwerer auszumachen.

Heute sind ca. 90% der Bevölkerung gesetzlich krankenversichert, ca. 10% sind privat krankenversichert. Seit 2009 besteht eine Krankenversicherungspflicht.

Das Recht der GKV ist im Wesentlichen im Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch, Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) geregelt, das als Artikel 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) vom 20. Dezember 1988 am 1. Januar 1989 in Kraft getreten ist.

Neben dem SGB V enthalten auch andere Gesetze Regelungen zur gesetzlichen Krankenversicherung. Die RVO enthält weiterhin Regelungen zu Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 195 bis 200). Die Krankenversicherung der Landwirte ist gesondert im Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG) sowie im Zweiten Gesetz über die KV der Landwirte (KVLG 1989) geregelt. Für selbständige Künstler und Publizisten enthält das Gesetz über die Sozialversicherung der selbständigen Künstler und Publizisten Künstlersozialversicherungsgesetz (KSVG) eigenständige Vorschriften zur Versicherungspflicht und zum Beitragsrecht.

Umfassende Änderungen erfolgten durch das Gesundheitsstrukturgesetz vom 21. Dezember 1992 und durch das GKV-Reformgesetz 2000 vom 22. Dezember 1999.

Eine große Änderung erfolgte durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) vom 14. November 2003, in Kraft getreten im wesentlichen am 1. Januar 2004. Zur Lösung der derzeit bestehenden Probleme in der GKV (Ausgabenanstieg, hinter dem die Entwicklung der Einnahmen zurückbleibt, mangelnde Effektivität und Qualität) waren mit dem Gesetz „strukturelle Reformen sowie eine Neuordnung der Finanzierung“ umgesetzt worden.

Ferner wurden Organisationsstrukturen verändert. An die Stelle des Koordinierungsausschusses und der bisherigen Bundesausschüsse ist ein „Gemeinsamer Bundesausschuss“ getreten, der Unterausschüsse für Fragen der ärztlichen, zahnärztlichen und stationären Versorgung bildet. Der Gemeinsame Bundesausschuss übernimmt nunmehr auch Aufgaben, die bisher in einer Vielzahl von Organisationen zur Qualitätssicherung erfüllt wurden.

Durch das „Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung“ vom 26. April 2006 wurden insbesondere Bestimmungen zur Preisgestaltung, Festbeträgen und Richtgrößen bei Arzneimitteln geändert, die Gewährung von Zuwendungen und Naturalrabatten an Apotheken wurde ausgeschlossen.

Zum 1. April 2007 trat das „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz- GKV-WSG) in Kraft. Mit dieser „echten Gesundheitsreform“ wurde u.a. der Gesundheitsfonds geschaffen, der allgemeine Beitragssatz wird durch die Bundesregierung festgelegt, die Kassen können einen individuellen Zusatzbeitrag erheben; statt der Spitzenverbände der Krankenkassen gibt es den „Spitzenverband Bund der Krankenkassen“. Dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) kann durch die Antragsberechtigten sowie das Bundesministerium für Gesundheit eine Frist für seine Beschlussfassung gesetzt werden, nach dessen Ablauf die Methode zu Lasten der Kassen erbracht werden kann.

Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 SGB V). Dazu gehört auch, Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 SGB V). Alle Versicherten haben grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang oder besser der Rahmen im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) festgelegt und durch § 12 Abs. 1 SGB V begrenzt ist. Danach müssen die Leistungen

  • ausreichend,
  • zweckmäßig und
  • wirtschaftlich sein
  • und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.


Vor diesem Hintergrund kann eine Krankenkasse auch Mehrleistungen im Wege einer jeweiligen Satzungsregelung erbringen, soweit sie auf einer gesetzlichen Ermächtigung beruht. Dazu gehören beispielhaft (ergänzende) Leistungen bezüglich Verhütung von Krankheiten (Prävention), häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe, Rehabilitation etc.

Die GKV wird getragen von den gesetzlichen Krankenkassen, die als Körperschaften des öffentlichen Rechts finanziell und organisatorisch unabhängig sind. Sie führen die ihnen staatlich zugewiesenen Aufgaben eigenverantwortlich durch (Selbstverwaltung).

Tragende Strukturprinzipien der GKV sind das Solidaritätsprinzip und das Sachleistungsprinzip.

Das Solidaritätsprinzip gewährleistet, dass jeder Versicherte unabhängig von Einkommen bzw. Beitragshöhe und Krankheitsrisiken Leistungen der GKV erhält.

Das Sachleistungsprinzip stellt die Leistungen ohne finanzielle Vorleistungen der Versicherten sicher. Das Gegenstück ist das Kostenerstattungprinzip, das nur ausnahmsweise zum Tragen kommt oder vom Versicherten gewählt wird. Anders als PKV-.Versicherte erhalten GKV-Mitglieder keine Rechnung und treten auch nicht in Vorlesitung; sie „zahlen mit Plastik“, der Versichertenkarte.

Durch § 8 SGB V wird verschiedenen Personenkreisen die Möglichkeit einer Befreiung von der Versicherungspflicht auf Antrag eingeräumt. Vor der Befreiungsmöglichkeit kann Gebrauch machen, wer versicherungspflichtig wird, sie betrifft also nur Personen, die unmittelbar vor Eintritt des Versicherungspflichttatbestandes nicht versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung waren. Abgesehen von § 8 Abs. 1 Nr. 1 a wird das Bestehen eines der GKV vergleichbaren Versicherungsschutzes für die Befreiung nicht mehr verlangt.

Die Befreiungsmöglichkeiten bestehen für Personen, die wegen einer Änderung der JAE-Grenze nach § 6 Abs. 6 Satz 2 oder Abs. 7 versicherungspflichtig werden, für Personen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 versicherungspflichtig werden und in den letzten fünf Jahren nicht gesetzlich krankenversichert waren, wenn sie versichert sind und Vertragsleistungen erhalten, die nach Art und Umfang den Leistungen des SGB V entsprechen, sowie weiter bei Erwerbstätigkeit in der Elternzeit, bei Herabsetzen der Arbeitszeit auf die Hälfte oder weniger der regelmäßigen Wochenarbeitszeit vergleichbarer Vollbeschäftigter, wenn der Beschäftigte seit mindestens fünf Jahren wegen Überschreitens der JAE-Grenze versicherungsfrei ist sowie für Rentner, Rentenantragsteller, Teilnehmer an einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben, Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 7 oder 8, Studenten und Ärzte im Praktikum.

Der Antrag ist nach Abs. 2 innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse zu stellen. Ein Widerruf der Befreiung ist nicht möglich. Eine Befreiungsentscheidung, die wegen Eintretens der Versicherungspflicht nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (Erhöhung der JAE-Grenze) ausgesprochen worden war, wirkt für die gesamte Dauer desselben Beschäftigungsverhältnisses, auch wenn die JAE-Grenze vorübergehend wieder überschritten worden ist.

Die Mittel der Krankenversicherung werden durch Beiträge und sonstige Einnahmen aufgebracht. Beiträge sind für jeden Kalendertag der Mitgliedschaft zu zahlen, soweit im Einzelnen nichts abweichendes bestimmt ist. Beitragspflicht besteht daher grundsätzlich für jedes Mitglied und für jeden Kalendertag.

Ausnahmen von der Beitragspflicht bestehen für die Dauer des Anspruchs auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld oder des Bezuges von Erziehungsgeld. Die Beitragsfreiheit erstreckt sich allerdings nur auf die genannten Leistungen. Sinn und Zweck der Beitragsfreiheit ist allein, dass die genannten Leistungen wie z.B. das Erziehungsgeld dem Empfänger ungeschmälert und unbelastet von KV-Beiträgen zufließen können. Die Beitragspflicht sonstiger beitragspflichtiger Einnahmen bleibt davon unberührt und ein freiwilliges Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung hat weiterhin wegen der ihm zuzurechnenden Mindestbemessungsgrundlage jedenfalls den Mindestbeitrag zu entrichten.

Pflichtversicherte

Der Beitragsbemessung werden zugrunde gelegt

  • das Arbeitsentgelt aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung,
  • der Zahlbetrag der Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung,
  • der Zahlbetrag der der Rente vergleichbaren Einnahmen (Versorgungsbezüge) und
  • das Arbeitseinkommen, soweit es neben einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherung oder Versorgungsbezügen erzielt wird.


Freiwillige Versicherte

Für freiwillige Mitglieder und für Rentenantragsteller wird die Beitragsbemessung einheitlich durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen geregelt. Dabei ist sicherzustellen, dass die Beitragsbelastung die gesamtewirtschaftliche Leistungsfähigkeit des freiwilligen Mitgliedes berücksichtigt wird. Die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit wird geprägt durch alle Einnahmen und Geldmittel, die das Mitglied zum Lebensunterhalt verbraucht oder verbrauchen könnte, ohne Rücksicht auf ihre steuerliche Behandlung.

Die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apothekern sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden einschließlich der Bundes- und Landesausschüsse nach den §§ 90 bis 94 sind abschließend durch die §§ 63, 64 und 69 bis 140 h SGB V geregelt.

Das Vertragsarztrecht – auch als Kassenarztrecht bezeichnet – regelt die Rechtsbeziehungen zwischen Vertragsärzten und Krankenkassen. Der Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung hat gegenüber seiner Krankenkasse einen Anspruch auf ärztliche Versorgung. Deshalb müssen die Kassen Ärzte und Zahnärzte zur Verfügung stellen, die im Krankheitsfall ärztliche Hilfe leisten. Um die ärztliche Versorgung der Versicherten zu gewährleisten, schließen die Verbände der Krankenkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen Verträge. Mitglieder dieser Kassenärztlichen Vereinigungen sind die Vertragsärzte.

Vertragsarzt wird ein Arzt oder Zahnarzt durch Zulassung. Diese wird von einem Zulassungsausschuss erteilt, dessen Mitglieder aus Vertretern der Ärzte und Krankenkassen bestehen. Zugelassen werden neben Ärzten auch Psychotherapeuten. Neben zugelassenen Vertragsärzten gibt es noch ermächtigte Ärzte, die als Krankenhausärzte dann an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, wenn hierfür ein Bedarf besteht (weil sie z.B. besondere Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden zur Verfügung stellen).

Rechtsstreitigkeiten, in denen über die Erteilung oder Entziehung einer Zulassung oder Ermächtigung gestritten wird, bilden einen großen Teil der Verfahren im Vertragsarztrecht, die von den Sozialgerichten entschieden werden.

§ 10 SGB V begründet eine eigenständige, beitragsfreie Versicherung der Familienangehörigen, welche die Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllen; die Familienversicherten können und müssen etwaige Leistungsansprüche im eigenen Namen geltend machen. Der Stammversicherte ist nicht berechtigt, Leistungsansprüche eines Angehörigen aus der Familienversicherung im eigenen Namen geltend zu machen. Lediglich die Feststellung der Familienversicherung der Angehörigen kann auch vom Stammversicherten betrieben werden. Eine Mitgliedschaft begründet die Familienversicherung allerdings nicht.

Familienversichert sind nach § 10 Abs. 1 SGB V der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern unter den im Einzelnen genannten Voraussetzungen. Als Lebenspartner sind in § 1 Abs. 1 Satz 1 des Gesetzes über die Eingetragene Lebenspartnerschaft (Lebenspartnerschaftsgesetz- LPartG) definiert Personen gleichen Geschlechts, wenn sie gegenseitig persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit vor der zuständigen Behörde erklären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen (eingetragene Lebenspartnerschaft).

Als Kinder gelten nach Abs. 3 u.a. auch Stiefkinder, Kinder von Lebenspartnern, Pflegekinder und Enkel, die das Mitglied überwiegend unterhält.

Voraussetzung für das Bestehen einer Familienversicherung ist nach § 10 Abs. 1 SGB V ein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Inland des Familienangehörigen, es darf keine eigene Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 bis 8, 11 oder 12 und keine freiwillige Versicherung für ihn bestehen, der Familienangehörige darf nicht versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht befreit sein, wobei eine Versicherungsfreiheit wegen geringfügiger Beschäftigung außer Betracht bleibt, er darf nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sein und kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreitet. DerBegriff des Gesamteinkommens ist hier nichtanders zu verstehen als der des § 16 SGB IV, so dass auch Abfindungen und Renten aus privatrechtlichen Versicherungsverträgen zu berücksichtigen sind.

Die Familienversicherung beginnt kraft Gesetzes, wenn die Voraussetzungen des § 10 Abs. 1 bis 4 SGB V gegeben sind. Ein konstitutiver Verwaltungsakt ist nicht erforderlich. Wegen der Akzessorietät zur Versicherung des Stammversicherten beginnt die Mitgliedschaft allerdings frühestens mit der Mitgliedschaft des Stammversicherten und endet auch spätestens mit dem Ende von dieser.

  • 10 Abs. 3 SGB V enthält einen Ausschlussgrund dahin, dass Kinder nicht versichert sind, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oderLebenspartner des Kindes des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monatein Zwölftel der Jahresresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitgliedes ist. Die Einschränkung soll verhindern, dass Kinder aufgrund der Mitgliedschaftdes geringer verdienenden Elternteils und einer u.U. niedrigeren Beitragsleistung familienversichert sind, während der besser verdienende Elternteil keiner gesetzlichen Krankenversicherung angehört.

Finanziert werden die Leistungen der GKV hauptsächlich durch Beiträge, die von Arbeitgebern und Arbeitnehmern getragen werden. Zum 1. Januar 2009 wurde der Gesundheitsfonds und ein einheitlicher Beitragssatz für alle Versicherten eingeführt. Ebenfalls neu ist seitdem das Instrument der kassenindividuellen Zusatzbeiträge. Seit dem 01.01.2009 erfolgt die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung über den Gesundheitsfonds, der beim Bundesversicherungsamt als Sondervermögen des Bundes geführt wird.

Finanziert wird der Gesundheitsfonds aus Beitragseinnahmen der Krankenkassen, basierend auf einem für alle Krankenkassen einheitlichen Beitragssatz, sowie aus einem Bundeszuschuss aus Steuermitteln. Die Bundesbeteiligung wird seit 1. Januar 2004 zur pauschalen Abgeltung der zahlreichen versicherungsfremden Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung geleistet, so u. a. als Ausgleich für beitragsfreie Versicherungszeiten von Frauen im Mutterschutz oder für die Krankenversicherungsbeiträge von Hartz IV-Empfängern.

Der einheitliche Beitragssatz ist mit Wirkung zum 01.01.2011 auf 15,5 Prozent festgeschrieben worden. Die Arbeitnehmer zahlen davon 8,2 Prozent. Der Anteil der Arbeitgeber liegt 7,3 Prozent.

Die Folge ist, dass die Krankenkassen zukünftige Ausgabensteigerungen im Gesundheitswesen und damit einhergehende zusätzlich benötigte Einnahmen allein über Zusatzbeiträge finanzieren werden. Für diese kassenindividuell als fester Betrag erhobenen Zusatzbeiträge gibt es einen Sozialausgleich, der sich am durchschnittlichen Zusatzbeitrag aller Kassen orientiert.

Auf der jährlichen Herbstsitzung des GKV-Schätzerkreises, bestehend aus dem Bundesversicherungsamt, dem Bundesgesundheitsministerium und dem GKV-Spitzenverband, werden Empfehlungen für den durchschnittlichen Zusatzbeitrag für das kommende Jahr abgegeben, den die Bundesregierung anschließend festlegt. Dieser lag bisher bisher bei Null. Insofern kam der Sozialausgleich noch nicht zum Tragen.

§ 9 SGB V eröffnet einem begrenzten Personenkreis die Möglichkeit eines Beitritts zur gesetzlichen
Krankenversicherung. Gegenüber bestehenden Vorgängerregelungen sind die Möglichkeiten
erheblich eingeschränkt worden.

Beitrittsberechtigt sind nur Personen, bei denen die Voraussetzungen für die Zugehörigkeit zur gesetzlichen Krankenversicherung durch ein Ausscheiden aus einer Pflichtversicherung oder aus der Familienversicherung wegfallen und die bestimmte Vorversicherungszeiten erfüllen, Schwerbehinderte im Sinne des § 2 Abs. 2 SGB IX(mindestens GdB von 50% oder ihnen Gleichgestellte) unter den in Abs. 1 Nr. 4 genannten Voraussetzungen, Rückkehrer aus dem Ausland, deren Mitgliedschaft durch Beschäftigung im Ausland (Auslandsaufenthalte aus anderen Gründen reichen nicht) endete, wenn sie innerhalb von zwei Monaten nach Rückkehr in das Inland wieder eine Beschäftigung aufnehmen.

  • 9 Abs. 1 Nr. 6 ermöglicht es ferner Rentenbeziehern den Status der freiwilligen Versicherung beizubehalten, was unter bestimmten Voraussetzungen beitragsmäßig günstiger sein kann.

Der Beitritt ist innerhalb einer Frist von drei Monaten der Krankenkasse anzuzeigen.

In der privaten Krankenversicherung (PKV) ist für jedes Kind ein eigener Beitrag zu zahlen, d.h. es gibt keine Familienversicherung wie in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Eltern, die unterschiedlich versichert sind, haben die Wahl zwischen den beiden Systemen. Ist der Elternteil mit dem höheren Einkommen in der PKV versichert, sind die Eltern miteinander verheiratet und liegt sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat über einem Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze, ist jedoch keine kostenlose Familienversicherung in der GKV möglich (§ 10 Abs. 3 SGB V). Es besteht dann eine Wahlmöglichkeit zwischen der Beitragspflicht in der GKV (§ 9 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) oder in der PKV. Wird ein Kind privat krankenversichert, muss dies nicht zwangsläufig beim Anbieter der Eltern geschehen, da manche Versicherer Kinder auch alleine versichern.

Für Kinder werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. Da so auch keine Rückstellungen verloren gehen können, ist ein Wechsel des Anbieters einfacher als bei Erwachsenen.

Abhängig von den Leistungen kostet die Versicherung eines Kindes zwischen 60 und 120 Euro. Die Gesundheitsprüfung entfällt nur, wenn ein Neugeborenes spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats in der PKV der Eltern versichert wird und nur für die Tarife, die die Eltern bereits versichert haben (§ 198A bs. 1 VVG). Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind zum Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist, allerdings kann bei Adoption ein Risikozuschlag von bis zu 100 Prozent der Prämie gefordert werden (§ 198 Abs. 2 VVG).

Ein Beihilfeanspruch der Eltern erstreckt sich auch auf ein oder mehrere Kinder. Bei Angestellten und ihren Kindern wird der Arbeitgeberanteil zur Krankenversicherung gezahlt, bis der aktuelle durchschnittliche Höchstsatz der gesetzlichen Kassen erreicht ist. Der darüber hinausgehende Beitrag ist vom Angestellten allein zu tragen. Betragen die Prämien für die private Krankenversicherung zusammen zum Beispiel 1.000,00 Euro im Monat, so zahlt der Arbeitnehmer 749,80 Euro vom bereits versteuerten Nettoeinkommen, der Arbeitgeber 287,44 Euro (1. Januar 2013). Für die Pflegeversicherung fallen bei Kindern keine Beiträge an.

Den rechtlichen Rahmen für die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bildet das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). § 11 Abs. 1 SGB V enthält einen Katalog der Leistungen der GKV, der allerdings nur deklaratorische Bedeutung hat und noch keine Anspruchsgrundlagen enthält. Die nach dem Sachleistungsprinzip zu erbingenden Leistungen lassen sich wie folgt unterteilen:

  • Leistungen zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung, sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch
  • Prävention und Selbsthilfe
  • Gruppenprophylaxe bei Kindern zur Verhütung von Zahnerkrankungen
  • Individualprophylaxe bei Kindern zur Verhütung von Zahnerkrankungen
  • Medizinische Vorsorgeleistungen
  • Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter
  • Empfängnisverhütung (Beratung; Versorgung nur bis zum vollendeten 20. Lebensjahr)
  • Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation
  • Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten
  • Gesundheitsuntersuchungen
  • Kinderuntersuchung
  • Leistungen bei Krankheit
  • Krankenbehandlung
  • Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie
  • Zahnärztliche Behandlung
  • Kieferorthopädische Behandlung
  • Festzuschüsse bei der Regelversorgung mit Zahnersatz
  • Versorgung mit Arzneimitteln,Verbandmitteln, Heil- und Hilfsmitteln
  • Häusliche Krankenpflege
  • Haushaltshilfe (Sozialleistung)
  • Krankenhausbehandlung
  • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
  • Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter
  • Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation
  • Künstliche Befruchtung
  • Soziotherapie
  • stationäre und ambulanteHospizleistungen
  • Belastungserprobung undArbeitstherapie
  • Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen
  • Krankengeld
  • Fahrkosten
  • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, soweit diese dazu dienen, eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen oder zu mindern.
  • Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft
  • Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe
  • Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
  • Entbindung
  • Häusliche Pflege
  • Haushaltshilfe
  • Mutterschaftsgeld


Man spricht von ausfüllungsbedürftigen Rahmenanprüchen, weil es  noch einer Konkretisierung durch einen Leistungserbringer (z.B. einen Vertrags(zahn)arzt) bedarf.

Beispiel: Ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Vertragsarzt („Kassenarzt“) verordnet dem GKV-Patienten eine Massage (Heilmittel) und stellt ein Rezept für ein Muskelrelaxans (Arzneimittel) aus, worauf ihm in der Apotheke das verschreibungspflichtige Medikament ausgehändigt wird. Der Umfang der Leistungen bestimmt sich dabei einerseits nach den Prinzipien, die in der gesetzlichen Krankenversicherung für die Leistungserbringung gelten, d.h. die Leistungen müssen

  • ausrecichend,
  • wirtschaftlich und
  • zweckmäßig sein und
  • dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.


Was konkret Gegenstand der Leistung sein darf, regelt jedoch nicht der Gesetzgeber, sondern im öffentlichen Bewsustsein so gut wue nicht vorkommendes Gremium. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) der Ärzte und Krankenkassen mit Sitz in Berin. Die Vorläufer dieses Gremiums, in dem die Patientenvertreter nicht stimmberechtigt sind, reichen zurück bis in die Zeit des – sogar noch mächigereren – „Rechsausschusses“ in der Weimeraner Republik. Da der Gemeinsame Bundesausschuss Richtlinien erlässt, der Gesetzgeber das Wesentliche (den „Leistungskatakog“) nicht selbst regelt, die Betroffenen (GKV-Patienten) keine echtes Mitsprache haben und das Grundgesetz (GG) keine Normsetzung durch Richtlinien sondern nur formelle und materielle  Gesetze kennt, könnte man sagen, dass der G-BA verfassugsrechtlich im Abseits steht und deren Mitglieder verfassungsrechtlich nicht hinreichend demokratisch legitimiert sind.

Sämtliche möglichen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung können Gegenstand eines Rechtsstreits vor den Sozialgerichten sein. Dazu gehören z.B. Arzt- und Zahnarztbehandlungen, Gewährung von Arznei-, Verbands- und Heilmitteln sowie Hilfsmitteln (Rollstühle, Hörgeräte, usw.), Krankenhausbehandlungen, medizinische Rehabilitationsmaßnahmen, Krankengeld, Stellung von Haushaltshilfen bei stationären Aufenthalten, häusliche Krankenpflege, Mutterschaftsgeld, usw.

Die Sozialgerichtsbarkeit ist aber auch zuständig für Streitigkeiten zwischen den Krankenkassen wie z.B. in Streitfällen über den Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen.

Der Regress des Solzialversicherungsträgers (SVT) wird vor den Zivilgerichten ausgetragen, also z.B. der Regress der Krankenkasse gegen einen Arzt oder ein Krankenhaus wegen der Kosten, die auf einen Behandlungsfehler zurückzuführen sind.

Seit 2009 orientiert sich der Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen den gesetzlichen Krankenkassen auch am Krankheitszustand der Versicherten (Morbidität). Dieser daher auch „Morbi-RSA“ genannte Ausgleich stellt den 1994 eingeführten Finanzausgleich auf eine neue Grundlage. Zeitgleich mit dem Morbi-RSA startete der Gesundheitsfonds. Beide Instrumente bedingen sich nicht einander und könnten auch unabhängig voneinander wirken.

Kriterien für den Morbi-RSA:

  • Krankheitsrisiken werden anhand von 80 ausgewählten Krankheitsgruppen direkt über pseudonymisierte stationäre und ambulante Diagnosen berücksichtigt
  • Arzneimitteldaten werden zur zuverlässigen Absicherung ambulanter Diagnosen verwendet
  • Berücksichtigung der bis dahin im bisherigen Finanzausgleich benutzten indirekten Krankheitskriterien Alter, Geschlecht, Anspruch auf Erwerbsminderung
  • Keine gesonderte Berücksichtigung mehr von Versicherten, die in strukturierten Behandlungsprogrammen (Disease-Management-Programme = DMP ) eingeschrieben sind
  • Abschaffung des Risikopools


Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die Krankenkassen pro Versicherten eine Grundpauschale zuzüglich einem risikoadjustierten Zu- bzw. Abschlag, d.h. Krankenkassen mit kranken Versicherten bekommen mehr Geld als Krankenkassen mit gesünderen Versicherten.

§ 4 SGB V enthält grundsätzliche Regelungen für die Krankenkassen als Träger der GKV. Es bestimmt den Rechtscharakter der Krankenkassen, zählt die Kassenarten auf und verpflichtet die Krankenkassen und ihre Verbände im Interesse der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der gesetzlichen Krankenversicherung zur Zusammenarbeitsowohl innerhalb der Kassenart, als auch kassenartübergreifend und mit allen Einrichtungen des Gesundheitswesens. § 4 Abs. 4 SGB V verpflichtet die Krankenkassen zu sparsamem und wirtschaftlichem Handeln.

Die gesetzlichen Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Die Selbstverwaltung wird – soweit gem. § 44 SGB IV betreffend der Zusammensetzung der Selbstverwaltungsorgane nichts abweichendes bestimmt ist – durch die Versicherten (zu denen nach § 47 Abs. 1 Nr. 1 bei den Krankenkassen die „Mitglieder“ gehören) und die Arbeitgeber ausgeübt (§ 29 Abs. 2 SGB IV). Bei jedem Versicherungsträger werden als Selbstverwaltungsorgane eine Vertreterversammlung und ein Vorstand gebildet. Der Vorstand verwaltet den Versicherungsträger und vertritt ihn gerichtlich und außergerichtlich, soweit nichts abweichendes bestimmt ist (§§ 35, 35 a SGB IV). Jeder Versicherungsträger hat ferner einen Geschäftsführer, der dem Vorstand mit beratender Stimme angehört (§ 31 Abs. 1 SGB IV). § 36 a SGB IVgestattet die Übertragung bestimmter Aufgaben, z.B. den Erlass von Widerspruchsbescheiden, durch Satzung auf besondere Ausschüsse.

Jeder Versicherungsträger gibt sich eine Satzung, die durch die Vertreterversammlung beschlossen wird und die der Genehmigung der nach den besonderen Vorschriften für die einzelnen Versicherungszweige zuständigen Behörde bedarf (§§ 33 Abs. 1, 34 SGB IV). Eigenständige Leistungsvorschriften darf die Satzung einer Krankenkasse nur enthalten, soweit das Gesetz hierzu ausdrücklich ermächtigt. Vorschriften über Art und Umfang der bereits durch Gesetz bestimmten Leistungen sind allenfalls in Form einer Bezugnahme durch wörtliches Gesetzeszitat zulässig.

Der GKV-Spitzenverband nimmt ferner die Aufgaben der „Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung-Ausland Verbindungsstelle“ wahr. Diese nimmt die ihr durch über- und zwischenstaatliches sowie durch innerstaatliches Recht übertragenen Aufgaben wahr. Insbesondere gehören hierzu Vereinbarungen mit ausländischen Verbindungsstellen, Kostenabrechnungen mit in- und ausländischen Stellen, Festlegung des anzuwendenden Versicherungsrechts, Koordinierung der Verwaltungshilfe in grenzüberschreitenden Fällen sowie Information, Beratung und Aufklärung.

Die  gesetzliche Krankenversicherung (GKV) nimmt nach dem gegenwärtig geltenden Recht ehemals PKV-Versicherte dann wieder auf, wenn

  • sie unter 55 Jahre alt sind oder die Voraussetzung des § 6 Abs. 3a SGB V nicht erfüllen. Danach sind Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren und mindestens die Hälfte der Zeit (30 Monate) versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Abs. 5 nicht versicherungspflichtig waren. Dies gilt aber nicht nicht für Personen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V versicherungspflichtig sind,
  • sie versicherungspflichtig werden, z.B. durch Unterschreiten der Versicherungspflichtgrenze, durch Arbeitslosigkeit oder durch Aufnahme einer sozialversicheurngspflichtigen Beschäftigung,
  • Kinder ein Studium oder eine betrieblichen Berufsausbildung beginnen und eine Familienversicherung möglich ist.

Erhält eine versicherte Person nach dem Ende eines Studiums oder nach Aufgabe der Selbständigkeit Arbeitslosengeld II (Hartz IV), bleibt der private Krankenversicherungsschutz bestehen.

Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes wurde das Versicherungsaufsichtsgesetz mit § 12 Abs. 1a dahin geändert, dass Versicherungsunternehmen ab 1. Januar 2009 einen branchenweit einheitlichen Basistarif anzubieten haben, dessen Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe den Leistungen des SGB V, auf die ein Anspruch besteht, jeweils vergleichbar sind. Der Versicherer ist verpflichtet, diesen Basistarif allen freiwillig in der GKV Versicherten zu
gewähren. Der Beitrag für den Basistarif darf nach § 12 Abs. 1c Versicherungsaufsichtsgesetz den Höchstbeitrag der GKV nicht übersteigen. Bei Hilfebedürftigkeit vermindert sich der Beitrag, ferner ist er dann teilweise von zuständigen Trägern zu übernehmen.

Zugleich wurde eine Versicherungspflicht eingeführt. Das Gesetz über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz-WG) wurde dahin geändert, dass ab 1.Januar 2009 jede Person mit Wohnsitz im Inland verpflichtet ist, eine Krankheitskostenversicherung abzuschließen und aufrechtzuerhalten (§ 193 Abs. 3 VVG). Dem entspricht ein zugleich eingeführter Kontrahierungszwang der Versicherer für eine Versicherung im Basistarif (Abs. 5 der Vorschrift, der auch Regelungen zu einem – befristet in der Zeitvon 1.Januar bis 30. Juni 2009 möglichen
– Wechsel des Versicherers oder des Tarifs unter Mitnahme der Altersrückstellungen im Umfang des Basistarifs enthält). Der Nichtabschluss eines Versicherungsvertrages ist nach § 193 Abs. 4 mit Prämienzuschlägen sanktioniert

§ 5 Abs. 1 SGB V regelt abschließend den Kreis der versicherungspflichtigen Personen. § 5 Abs. 2 bis 4 a enthalten ergänzende Regelungen zu den Tatbeständen des Abs. 1. Abs. 5 regelt den Ausschluss der Versicherungspflicht bei Selbständigen. Die Absätze 5a bis 8 regeln Konkurrenzverhältnisse zwischen mehreren Versicherungspflichttatbeständen. Die Absätze 9 und 10 behandeln das Verhältnis zu einer möglichen privaten Krankenversicherung.

Versicherungspflichtig sind nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind. Dies ist inbesondere von Bedeutung bei der sozialrechtlichen Betriebsprüfung, ob eine sozialversicherungsbeschäftigung vorliegt oder nicht.

Nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V sind versicherungspflichtig Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe oder Unterhaltsgeld nach dem SGB III beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch ab Beginn des zweiten Monats bis zur zwölften Woche einer Sperrzeit oder ab Beginn des zweiten Monats wegen einer Urlaubsabgeltung ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist. Die Krankenversicherung der Arbeitslosen (KVdA) knüpft damit allein an den Bezug von Entgeltersatzleistungen an.

Bezieher von Arbeitslosengeld II sind seit dem 1. Januar 2005 gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 2a in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert.

Nach § 5 Abs. 1 Nr. 3 SGB V sind versicherungspflichtig Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989). Die landwirtschaftliche Krankenversicherung ist organisatorisch verselbständigt. Träger der Krankenversicherung der Landwirte sind die bei jeder landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaft errichteten landwirtschaftlichen Krankenkassen.

Künstler und Publizisten sind gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 4 SGB V versicherungspflichtig nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes (KSVG).

Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 5 SGB V besteht für Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen. Entgeltlichkeit ist nicht erforderlich.

Versicherungspflichtig sind ferner Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht, § 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V.

Versicherungspflichtig sind nach § 5 Abs. 1 Nr. 7 SGB V behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in nach dem Blindenwarenvertriebsgesetz anerkannten Blindenwerkstätten oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind.

Weiter sind versicherungspflichtig nach § 5 Abs, 1 Nr. 8 SGB V behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht

Versicherungspflichtig in der sog. Krankenversicherung der Studenten (KVdS) sind nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht, bis zum Abschluss des vierzehnten Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des dreißigsten Lebensjahres; Studenten nach Abschluss des vierzehnten Fachsemesters oder nach Vollendung des dreißigsten Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungsweges, die Überschreitung der Altersgrenze oder eine längere Fachstudienzeit rechtfertigen.

Versicherungspflichtig nach § 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V sind weiter Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungsweges, die sich in einem förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnittes nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz befinden, sind Praktikanten gleichgestellt.

Die Voraussetzungen für den Zugang zur Krankenversicherung der Rentner (KVdR) wurden im Laufe der Zeit erschwert. Das Gesundheits-Reformgesetz vom 20. Dezember 1988 hatte die Voraussetzungen für den Zugang zur KVdR dahin geändert, dass statt der zuvor bestehenden Voraussetzung einer sog. Halbbelegung eine Neun-Zehntel-Belegung der zweiten Hälfte des Erwerbslebens verlangt wurde, wofür auch Zeiten einer freiwilligen Versicherung genügten. Nach dem Gesundheitsstrukturgesetz vom 21. Dezember 1992 sollten dann mit Wirkung ab dem 1.Januar 1993 als Vorversicherungszeiten nur noch Zeiten einer Pflichtversicherung oder einer Familienversicherung aufgrund einer Pflichtversicherung ausreichen. Diese Regelung wurde vom Bundesverfassungsgericht mit Beschluss vom 15. März 20008 für verfassungswidrig erklärt. Soweit die Vorschrift mit Artikel 3 Abs. 1 Grundgesetz unvereinbar war, durfte sie nach dem Beschluss bis zu einer gesetzlichen Neuregelung, längstens bis 31. März 2002 weiter angewendet werden. Für die Folgezeit galt nach dem Bundesverfassungsgericht wieder § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V in der Fassung des Gesundheits-Reformgesetzes vom 20. Dezember 1988, erforderlich war also eine Neun-Zehntel-Belegung, für die auch Zeiten einer freiwilligen Versicherung ausreichen. Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts umgesetzt: Maßgebend ist die Neun-Zehntel-Belegung „als Mitglied“ oder aufgrund einer Familienversicherung. § 5 Abs. 2 enthält eine Erleichterung zur Erfüllung der Vorversicherungszeit: Danach steht der erforderlichen Mitgliedszeit bis zum 31. Dezember 1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbständig tätig war. Bei Personen, die ihren Rentenanspruch aus der Versicherung einer anderen Person ableiten, gelten die Voraussetzungen des Abs. 1 Nr. 11 oder 12 als erfüllt, wenn die andere Person diese Voraussetzungen erfüllt hatte. § 5 Abs. 1 Nr. 11 enthält eine Sonderregelung zum Zugang zur KVdR für selbständige Künstler und Publizisten. § 5 Abs. 1 Nr. 12 enthält eine weitere Sonderregelung für Personen, die zu den in § 1 oder 17 a Fremdrentengesetz oder zu den in § 20 des Gesetzes zur Wiedergutmachung nationalsozialistischen Unrechts in der Sozialversicherung (WGSVG) genannten Personen gehören und die ihren Wohnsitz in den letzten 10 Jahren vor Rentenantragstellung in das Inland verlegt haben. Vorversicherungszeiten sind für diesen Personenkreis nicht erforderlich.

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V eingefügt, wonach Personen ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall dann pflichtversichert sind, wenn diese zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie hauptberuflich selbstständig erwerbstätig oder nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 oder 2 versicherungsfrei sind oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland zu diesem Personenkreis gehört hätten. Die Regelung ist Teil der Neuregelungen, mit denen eine Absicherung im Krankheitsfall für alle verwirklicht werden soll, in der Gesetzesbegründung als sozialpolitischer Meilenstein bezeichnet. Die Zuteilung dieses auf ca. 190.000 Personen geschätzten Kreises erfolgt sowohl zur GKV als auch zur PKV, indem in der GKV in Form dieses Auffangtatbestandes Versicherungspflicht und in der PKV die Pflicht zum Abschluss eines Versicherungsvertrages angeordnet wird. „Bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert“ soll bei Fehlen jeder früheren Versicherung gelten, wenn der Versicherte seinem Status nach der GKV zuzurechnen ist. Abs. 8 a bestimmt den absoluten Nachrang der Versicherung nach § 5 I Nr. 13 gegenüber allen Versicherungspflichttatbeständen der Nrn. 1 bis 12, der freiwilligen und der Familienversicherung sowie für den Fall der übrigen dort genannten Leistungsbezüge. § 5 Abs. 10 enthält diesbezüglich Sonderregeln für Ausländer! Ferner enthält ein neu geschaffener § 52 a einen Ausschluss für Leistungen für Personen, die sich in den Geltungsbereich dieses Gesetzbuches begeben, um in einer Versicherung nach Nr. 13 missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen. Ausländer, die weder Angehörige der EU noch eines Staates des EWR sind, sind nur dann von der Versicherungspflicht erfasst, wenn sie eine Niederlassunaserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis mit einer Befristung von mehr als 12 Monaten haben.

Sozialhilfeempfänger und Asylbewerber sind nicht in die „neue“ Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 einbezogen, da diese eine besondere Absicherung haben. Zuständig bleibt weiterhin der Träger der Sozialhilfe.

Nach § 189 Abs. 1 gelten als Mitglieder Personen, die eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung beantragt haben und die Voraussetzungen nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 und 12 und Abs. 2, jedoch nicht die Voraussetzungen für den Bezug der Rente erfüllen (sog. Formalmitgliedschaft von Rentenantragstellern), soweit diese nicht nach anderen Vorschriften versicherungspflichtig oder nach § 6 Abs. 1 versicherungsfrei sind. Für diese Formalmitgliedschaft müssen also die Vorversicherungszeit nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 und Abs. 2 bzw. die Voraussetzungen nach § 5 Abs. 1Nr. 12 bei Rentenantragstellung erfüllt sein. Die Formalmitgliedschaft besteht, wenn und ^ solange die Voraussetzungen für den Bezug einer Rente noch nicht vorliegen oder vorgelegen haben. Nach Abs. 2 der Vorschrift beginnt die Mitgliedschaft mit dem Tag der Stellung des Rentenantrages. Sie endet mit dem Tod oder mit dem Tag, an dem der Antrag zurückgenommen oder die Ablehnung des Antrages unanfechtbar wird. § 189 gewährleistet, dass während eines Rentenverfahrens unabhängig von dessen Ausgang
Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht, da ohne diese formale Mitgliedschaft das Bestehen von Versicherungsschutz entweder erst mit der positiven Entscheidung über den Rentenantrag eingeräumt werden könnte oder ein zunächst unterstellter Versicherungsschutz bei Rentenablehnung oder bei einem späteren Rentenbeginn entfallen würde. Ziel der Regelung ist es zu verhindern, dass beim Ausscheiden aus dem Berufsleben während eines Rentenverfahrens, dessen Ausgang ungewiss ist, Unsicherheiten über den Versicherungsschutzauftreten und, wenn der Rentenbezug nicht nahtlos an die versicherungspflichtige Beschäftigung anschließt, eine Lücke imVersicherungsschutz entsteht. Die Mitgliedschaft als Rentner nach § 5 Abs. 1 Nr. 11, 12 und die Formalmitgliedschaft nach § 189 schließen einanderaus; letztlich entscheidetder Ausgang des Rentenverfahrens, welche Versicherung bestanden hat. § 189 greift vor allem dann, wenn der Rentenantrag abgelehnt oder zurückgenommen wird. Auswirkungen kann dies nach § 239 auf die Beitrags bemessung haben.

Ausnahmen von der Versicherungspflicht und Konkurrenzen
Ausnahmsweise keine Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 und 5 bis 12 tritt ein, wenn neben der entgeltlichen Beschäftigung hauptberuflich eine selbständige Erwerbstätigkeit ausgeübt wird (§ 5 Abs. 5). Nach der Gesetzesbegründung soll hierdurch vermieden werden, dass ein versicherungsfreier Selbständiger durch Aufnahme einer versicherungspflichtigen Nebenbeschäftigung versicherungspflichtig wird und damit den umfassenden Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung erhält.

  • 5 Abs. 6 bis 8 enthält Regelungen bei Vorliegen von mehreren Versicherungspflichttatbeständen.


Versicherungsfreiheit
§ 6 SGB V enthält Ausnahmen von der Versicherungspflicht, die bei Vorliegen der Voraussetzungen kraft Gesetzes zur Versicherungsfreiheit führen. Nach § 7 Abs. 1 SGB V ist, wer eine geringfügige Beschäftigung nach den §§ 8, 8a SGB IV ausübt, versicherungsfrei in dieser Beschäftigung, mit Ausnahme u.a. einer Beschäftigung im Rahmen betrieblicher Berufsbildung

Grundsätzlich kann man frei wählen, bei welcher gesetzlichen Krankenkasse man versichert sein will:

  • der Ortskrankenkasse des Beschäftigungs- oder Wohnorts, jeder Ersatzkasse, deren Zuständigkeit sich nach der Satzung auf den Beschäftigungs- oder Wohnort erstreckt,
  • der Betriebs- oder Innungskrankenkasse, wenn er in dem Betrieb beschäftigt ist, für den die Betriebs- oder die Innungskrankenkasse besteht,
  • der Betriebs- oder Innungskrankenkasse, wenn die Satzung der Betriebs- oder Innungskrankenkasse dies vorsieht,
  • der Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See,
  • der Krankenkasse, bei der vor Beginn der Versicherungspflicht oder Versicherungsberechtigung zuletzt eine Mitgliedschaft oder eine Versicherung nach§ 10 SGB V bestanden hat,
  • der Krankenkasse, bei der der Ehegatte oder der Lebenspartner versichert ist.


Der Versicherte kann frühestens nach 18-monatiger Mitgliedschaft seine Mitgliedschaft in einer Krankenkasse mit Ablauf von zwei Monaten nach Ablauf des Monats kündigen, in dem die Kündigung bei der Krankenkasse zugegangen ist.

Wird eine Kündigung vor Ablauf der Bindungsfrist von 18 Monaten ausgesprochen, wird sie auf den nächstmöglichen Kündigungstermin umgedeutet.

Wenn die Krankenkasse Zusatzbeiträge erhebt oder erhöht, besteht ein Sonderkündigungsrecht. Dabei ist es unerheblich, ob der erhobene Zusatzbeitrag im Zusammenhang mit einer Fusion entstanden ist oder sonstige wirtschaftliche Gründe hat.

Nutzt man als Mitglied der Krankenkasse einen Wahltarif mit erweiterten Konditionen, so verlängert sich in diesem Fall die Bindungs- bzw. Kündigungsfrist auf mindestens ein Jahr und maximal drei Jahre.

Fachanwalt Versicherungsrecht

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